Vitréorétinopathie exsudative familiale

La vitréorétinopathie Exsudative Familiale (VREF) est une maladie de la vascularisation rétinienne caractérisée par un défaut de développement des capillaires rétiniens au cours des derniers mois de vie intra-utérine. Il s’agit d’une affection héréditaire, à forte pénétrance et à expressivité variable. En effet il existe des formes mineures, asymptomatiques, correspondant à de discrètes anomalies vasculaires périphériques ; et des formes plus évoluées, avec proliférations fibrovasculaires vitréo-rétiniennes, dont la complication la plus fréquente est le décollement de rétine. Dans les formes graves, on peut observer une désorganisation complète du globe oculaire, avec un glaucome néovasculaire, voire une phtyse du globe oculaire (réduction du volume de l’œil). Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil et l’angiographie à la fluorescéine. Le traitement des formes mineures repose sur la photocoagulation au laser. Les formes les plus sévères nécessitent un traitement chirurgical.

Définition

La vitréorétinopathie exsudative familiale (VREF) est une maladie héréditaire rare qui se caractérise par un arrêt du développement de la vascularisation rétinienne (en périphérie temporale) au cours des derniers mois de vie intra-utérine. Il s’agit d’une affection de grande hétérogénéité au plan génétique. Plusieurs mode de transmission ont été décrits. Plusieurs gènes responsables ont été identifiés. Sur le plan phénotypique, la VREF est également trés variable, la maladie peut être de sévérité extrêmement variable au sein d’une même famille. Le pronostic des formes mineures est favorable avec un traitement par photocoagulation laser et une surveillance adaptée. Le pronostic des formes sévères est plus  réservé, malgré la chirurgie permettant souvent de stabiliser les lésions.

Épidémiologie

La VREF est une maladie rare dont la fréquence demeure indéterminée.

Génétique

Plusieurs modes de transmission ont été décrits : autosomique dominant, récessif lié à l’X et autosomique récessif. A l’heure actuelle, plusieurs gènes ont été identifiés : le gène de la maladie de Norrie (NDP) se transmettant sur un mode réccessif liée à l’X, le gène FZD4 (Wnt receptor pair, frizzled 4) à transmission autosomique dominante et le gène LRP5 à transmission autosomique dominante ou autosomique récessive. Ces deux derniers gènes sont localisés sur le chromosome 11. Ils codent pour des protéines qui tout comme la protéine norrine interagiraient avec les récepteurs Wnt. Ils joueraient un rôle important dans le développement de la vascularisation rétinienne.

Des formes sporadiques ont également été rapportées.

Manifestations cliniques

Sur le plan clinique elle ressemble fortement à la rétinopathie des prématurés, mais l’on ne retrouve pas de notion de prématurité ou de petit poids de naissance chez les patients atteints et l’examen d’autres membres de la famille confirme l’origine familiale de la maladie. Dans les formes mineures, on observe un arrêt de la vascularisation rétinienne dans le secteur temporal équatorial. En arrière de la zone non vascularisée, les vaisseaux rétiniens forment des anastomoses et des shunts à la lisière de la zone avasculaire. D’autre part les vaisseaux temporaux supérieurs et inférieurs (artères et veines) ont un trajet anormalement rectiligne entre la papille et la périphérie temporale. Ils ont tendance à former un angle aigu au sortir de la papille, et leurs branches, au-delà de la macula sont étirées vers la région temporale périphérique. Il existe, en outre, assez souvent des condensations vitréennes attachées sur les vaisseaux temporaux étirés. Ces formes mineures sont le plus souvent asymptomatiques, et les anomalies vasculaires périphériques relativement discrètes. Elles sont mises en évidence par un examen soigneux du fond d’œil et surtout par une angiographie à la fluorescéine.

À un stade plus évolué, apparaissent des néovaisseaux entre l’équateur et l’ora serrata, constituant une membrane fibrovasculaire saillante en périphérie temporale, recouverte d’une condensation vitréenne épaisse. On observe parfois des exsudats intra et sous rétiniens au pôle postérieur et en périphérie rétinienne. Ces lésions fibrovasculaires exercent une traction sur les gros vaisseaux du pôle postérieur, pouvant entraîner une ectopie maculaire donnant parfois un aspect étiré à la papille. Il existe à ce stade, une baisse d’acuité visuelle.

Au stade des complications, on peut observer un décollement de rétine, qui peut être rhegmatogène, lié aux tractions rétino-vitréennes, ou encore exsudatif. Au maximum, il existe une fibrose néovascularisée de l’ensemble de la cavité vitréenne responsable d’un décollement rétinien total. Dans les formes les plus sévères apparaissent des anomalies du segment antérieur telles qu’une cataracte, des synéchies postérieures, une kératite en bandelette, voire un glaucome néovasculaire. Ces formes graves sont responsables d’amblyopie profonde au cours de la 2° décennie de vie. L’évolution des deux yeux est classiquement asymétrique.

Aucune autre lésion viscérale associée n’a été décrite.

Angiographie à la fluorescéine.

Dans les formes mineures, elle permet de faire le diagnostic dans tous les cas en mettant en évidence les anomalies de perfusion de la rétine antérieure. L’aspect typique correspond à un arrêt de la circulation dans la zone temporale équatoriale, associée à une fuite du colorant au niveau au niveau de la bordure capillaire anormale, délimitant la zone rétine perfusée-rétine non perfusée. Il existe, à ce niveau, des vaisseaux de shunt et une tortuosité veinulaire anormale. Parfois, on observe également une hyper fluorescence papillaire, ainsi qu’une petite diffusion périmaculaire.

Dans les formes plus évoluées, on observe des néovaisseaux en éventail se développant le long de la rétine vascularisée et une accumulation du colorant au niveau de masses fibrovasculaires temporales.

Évolution

Les lésions sont volontiers asymétriques chez un même patient. Ainsi, la pathologie peut être très lentement évolutive au niveau d’un oeil, elle peut même apparaitre stabilisée avant l’âge de 20 ans, elle peut être au contraire trés sévère et rapidement évolutive au niveau de l’autre œil parfois à l’origine d’un décollement de rétine total dans l’enfance. La sévérité et l’évolution des lésions sont également très variables au sein d’une même famille. La complication majeure de la maladie est le décollement de rétine. Le risque de décollement de rétine est plus élevé dans les formes mineures comparativement au risque observé dans la population générale. Il s’agit de décollement de rétine reghmatogène. En l’absence de traitement, les formes sévères peuvent évoluer vers le décollement de rétine tractionnel et exsudatif du fait des remaniements intraoculaires secondaires aux proliférations fibrovasculaires prérétiniennes et intravitréennes. L’évolution des formes sévère peut également être marquée par des épisodes d’hémorragie du vitré.

Traitement

Le traitement consiste généralement en une destruction des anomalies vasculaires périphériques actives par photocoagulation laser, afin de diminuer l’exsudation et de limiter les proliférations fibreuses et donc de prévenir la progression vers les complications. Le traitement des complications  (décollement de rétine) est chirurgical.

La surveillance du fond d’œil chez les patients à risque est indispensable.